正确答案:

ERCP加EST取石

A

题目：患者，男，75岁。7天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术，近2日来发现巩膜黄染。

解析：患者为胆囊结石术后，故出现黄疸的最可能原因与本次手术相关，而行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：(1)术前己证实或高度怀疑有胆总管梗阻，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎病史；(2)术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；(3)胆总管扩张，直径>1cm，胆管壁明显增厚；发现胰腺炎或胰头肿物，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒；(4)胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管。显然，本例患者为多发的小结石，却仅行腹腔镜胆囊切除术，而未予以胆总管探查，故本患者出现黄疸，应考虑为胆囊内结石手术时落入总胆管形成梗阻而引起。如果术中总胆管损伤，早期即出现梗阻性黄疸（参见第8版《外科学》P467“胆管损伤的诊断”）。因未行胆总管探查，故出现胆管水肿狭窄的可能性极小。胆囊炎一般不发生黄疸，更与肝炎无关。 　　要解决患者的黄疸问题，解决梗阻最关键，故应行ERCP加EST取石术。ERCP（内镜逆行胰胆管造影，参见下图右），可显示胆道系统和胰腺导管的解剖及病变，同时行Oddi括约肌切开(EST)胆总管下端结石取石。虽然Oddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议，但B选项（开腹胆总管探查）对患者创伤太大，不宜首选。

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